富阳区第三人民医院医疗质量通讯(二0一七年 第三期)

一、医疗质量检查情况

核心制度执行情况

1、6月20日,医务科检查各病区医疗质量发现问题汇总如下:

一病区:一份病历 知情同意书上的选项没打√;6月份疑难病例讨论签名缺少。

二病区:一份病历 5月29日科主任签名缺少;6月11日交接班记录空白 ;6月份疑难病例讨论缺少。

三病区:6月14日交接班记录空白 。

四病区:一份病历6月19日记录签字没签;6月17日交接班记录空白;6月份疑难病例讨论签名缺少。

处罚: 扣除相应的科室六月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣1分。

二病区:扣1.5分。

三病区:扣0.5分。

四病区:扣1.5分。

五病区:不扣分

2、7月31日,医务科检查各病区医疗质量发现问题汇总如下:

一病区:一份病历检查发现入院记录中身份证号码空项、精神检查中意志行为相关的症状描述不全;一份病历病程记录中实验室的异常结果缺少分析。

二病区:一份病历 现病史中社会功能描述不全、精神检查中有鉴别意义的阴性症状不全、疑难病例讨论科主任签名遗漏 ;7月15日门诊交接班记录过于简单。

三病区:一份病历现病史中既往治疗情况描述不全、首次病程录中诊疗计划太简单;一份门诊病历脑电图检查未写清。

四病区:一份病历7月19日记录签字没签; 一份病历体格检查中体检与事实不一致。

五病区:一份病历缺重要脏器疾病史描述不全

处罚扣除相应科室七月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣1.5分。

二病区:扣2分。

三病区:扣1.5分

四病区:扣1分。

五病区:扣0.5分。

3、8月30日,医务科检查各病区医疗质量发现问题汇总如下:

一病区:一份病历住院超过三个月,没有复查辅助检查。

二病区:一份病历住院超过三个月,没有复查辅助检查、7月29日-8月28日病程记录中医生没签名,主任没签名;一份病历病程记录只打印到6月29日。

四病区:7月份疑难病例讨论记录无;一份病历8月14日以后的病程记录没打印;一份病历家属告知书没签字;一份病历7月9日以后的病程记录没打印;一份病历三个月一次的辅助检查没复查。

五病区:一份病历病程记录签名“张波/倪立”,医师名字位置错误、精神疾病患者住院知情同意书没有经管医生和科主任签字;一份病历住院三个月余,没有复查辅助常规检查。

处罚: 扣除相应的科室五月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣0.5分。

二病区:扣1.5分。

三病区:扣2.5分。

四病区:不扣分。

五病区:扣1分。

二、护理质量检查情况

16月20日护理部检查各病区护理质量发现问题汇总如下:

一病区:新病人体温单上体温缺一次,入院第二天睡眠时间记录缺,跌倒评估不符合实际,评估频次不符合要求;护理人员对跌倒处置流程不熟悉;一病人指甲过长。

二病区:压疮评估不符合实际;一导尿管无标识,一输氧病人无输氧卡。

三病区:跌倒评估符合,但护理记录中缺乏措施;护理人员对跌倒处置流程不熟悉。

四病区:一导尿管无标识,一胃管固定不牢固;病人未着病服。

五病区:女病人月经未按时来潮,护理记录中未反应,跌倒评估问题与三病区相同;护理人员对跌倒处置流程不熟悉。

康复科:未发现问题。

处罚:扣除相应的科室六月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣3分。

二病区:扣1.5分。

三病区:扣1.5分。

四病区:扣1.5分。

五病区:扣2分。

康复科:不扣分。

27月31日护理部检查各病区护理质量发现问题汇总如下:

一病区:一患者生化指标异常,护理记录有记录,但相关措施缺乏;一患者夜间睡眠未进行实时记录。

二病区:在发药时未发药到口,存在一定的安全隐患;询问护士一名,对压疮的分级、相关的制度不熟悉。

三病区:皮试二连单上医嘱未开,护士未及时督促医生完成,当日医嘱查对未签名;对第二季度发生的不良事件(冲动)的相关措施还需进一步落实。

四病区: 询问护士一名,对压疮的相关的制度不熟悉。

五病区:一护士未佩戴头花;66床防跌标识无;重点病人、重点区域的监管安排不合理,存在较大到位安全隐患。

康复科:未发现问题。

处罚:扣除相应的科室七月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣1分。

二病区:扣1分。

三病区:扣1分。

四病区:扣0.5分。

五病区:扣1.5分。

康复科:不扣分。

38月30日护理部检查各病区护理质量发现问题汇总如下:

一病区:抽查护士一名,一键报警系统使用不规范,对讲机呼救不够明确;抽查一名工人不知总值班电话。

二病区:一键报警系统电脑界面未装;一病人床头柜内有多瓶八宝粥及饮料。

三病区:床档积尘;一键报警未与电脑界面连接;消防通道钥匙标识不明确。

四病区:病人食品未入库;抽查护士一名,一键报警系统使用不规范。

五病区:一“三防”病人监管不到位;上月安全分析会相关措施落实不到位;重管室监管职责不明确。

康复科:未发现问题。

处罚:扣除相应的科室八月份的绩效分,扣分如下:

一病区:扣1分。

二病区:扣1分。

三病区:扣1分。

四病区:扣1分。

五病区:扣1分。

康复科:不扣分。

三、医院感染管理情况:

传染病疫情情况:

2017年6月发现1例传染病例,于6月22日通过网络报告传染病病历。无甲类、丙类传染病、无死亡病历、无迟报漏报病历。

6月20日防治科检查各科室院感情况发现问题汇总如下:

1、六步洗手法抽查中,部分医生、护士对洗手揉搓时间要求不明确,揉搓手法不熟练。

2、织物管理缺少对洗涤公司下收下送、洗涤等流程执行的监督管理和持续质量改进。

处罚:

一病区:不扣分。

二病区:不扣分。

三病区:不扣分。

四病区:不扣分。

五病区:不扣分。

康复科:不扣分。

2017年7月,发现传染病病例3例,分别于7月4日和7月25日通过网络报告传染病病历。我院没有发现甲类、和丙类传染病,无死亡病历、无漏报迟报病历

2、7月31日防治科检查各科室院感情况发现问题汇总如下:

(1)在7月7日的疾控对我院疫情检查中,孙宗顺医师的门诊日志中有一例诊断为梅毒但未有检查结果也未报卡,疫情管理人员也未及时发现。后经核实为隐性梅毒单阳,未达到报卡要求。

(2)三四五病区出入院部分项目登记不全。

(3)在7月28日对各重点科室进行了一次外环境监测,共采集各类样本26个。其中二病区医生手卫生检测和医用织物洗涤后检测不合格。

处罚:

一病区:不扣分。

二病区:扣0.5分。

三病区:扣0.5分。

四病区:扣0.5分。

五病区:不扣分。

康复科:不扣分。

2017年8月,本月发现6例传染病病例故,分别于14日、18日、21日、23日、25日通过网络报告传染病病历。我院没有发现甲类、乙类和丙类传染病,无死亡病历、无漏报迟报病历

3、8月30日防治科检查各科室院感情况发现问题汇总如下:

(1)在8月份的消毒灭菌监测中,四病区“邵剑锋手”监测结果为>50 cfu/cm2 ,不符合标准。

(2)六步洗手法抽查中,部分医生、护士对洗手揉搓时间要求不明确,揉搓手法不熟练。

(3)部分科室洗手液开启未及时注明开启日期。

处罚:

一病区:不扣分。

二病区:不扣分。

三病区:不扣分。

四病区:扣0.5分。

五病区:不扣分。

康复科:不扣分。

四、安全生产

6月20日总务科在全院行政查房中发现的问题汇总如下(全院性):

检查结果:

1、消控室共有二本消控证,无法实现双人双岗;

2配电房设备标识不全;

3食堂油烟罩积油较多。

整改意见:

1已经派三人前去参加培训、学习;

2及时联系图文公司,制作及完善标识;

3、督促食堂承包人做好油烟罩清洗工作

整改落实情况:

1消控室只有二本消控证,需要双人双岗,目前安排3人进行培训、学习,最后通过考试取消控证;

2、已经联系图文公司,进行制作及完善各类标识;

3已经督促食堂承包人,做好油烟罩清洗工作;

4、针对上月的检查整改落实情况进行小结:对病区私拉电线及违规使用电热水壶进行了整改;灭火器使用方法知识各科室内部进行普及;对集体宿舍私拉电线情况进行了整治,现都已整改落实

7月31日总务科在全院行政查房中发现的问题汇总如下(全院性):

检查结果:

1、水泵房消防电话故障;

2、水泵房报警阀动作后5-90s内未能正常报警。

整改意见:

1、联系消防维保单位前来解决电话故障问题;

2、联系消防维保单位前来解决水泵房报警问题。

整改落实情况:

1、消防维保单位前来查找消防电话故障原因,电话机本身故障,给予更换,现故障已经排除。

2、消防维保单位前来查找未能正常报警原因,因压力开关不直接启泵所致,现已调整,故障已经排除。

3. 针对上月的检查整改落实情况进行小结:

各类标识已经制作并将其上墙;食堂油烟罩进行了清洁,现都已整改落实

8月30日总务科在全院行政查房中发现的问题汇总如下(全院性):

检查结果:

1五病区室内消火箱内消防水带老化;

21号楼各楼层防火门常关闭提醒标识缺失。

整改意见:

1建议及时更换;

2建议及时联系标识制作单位,制作完成后立即对各楼层防火门常关闭提醒标识进行张贴。

整改落实情况:

1、通知电工对一病区私拉电线及违规使用电热水壶进行整改,现已整改落实;

2已要求各病区护士长加强灭火器使用方法知识的培训

3已通知电工对集体宿舍私拉电线情况进行整治,现已整改落实

五、一次性耗材检查情况

总务科(设备科)8月30日检查结果如下:

  1. 医院对耗材仓库和临床各科室备用耗材进行检查,未发现过期耗材和试字号耗材,未重复使用一次性耗材。
  2. 严格试剂管理,按程序采购,索证齐全,我院没有人体注入的试剂。

六、药事安全

1、六月份不合格处方公示

2017年6月份门诊处方共4341张,点评处方共4341张,其中不规范处方23张,合格率为99.47%,其中不合格处方部分摘录公示如下:

处方日期

处方号码

处方医师

存在问题

20170509

378871

王身祥

二类药品开具普通处方

20170515

379628

孙宗顺

普通药品开具二类处方

20170520

380465

华浩水

处方未签名

20170520

380478

肖 启

处方未签名

20170522

380841

倪 立

处方用量超一个月

2、六月份处方点评

2017年6月,共检查处方4169张,合格率99.45%,合格率较上月下降0.05%.主要存在问题详见表1、2。

表1:整体状况

 

 

 

2017年5月

2017年6月

处方总数

4341

4169

不合理处方数

23

23

合格率(%)

99.47

99.45

不规范处方

22

23

不适宜处方

0

0

超量处方

1

0

表2:存在的主要问题及摘要

 

 

 

存在问题

6

存在问题处方摘要

不规范处方

1

地址不详

9

地址为无或仅有“富阳”等

2

电话不详

10

电话未填写或填写错误

3

用法书写不当

 

 

4

处方使用不正确

2

二类精神处方开成普通处方

5

精二药超规定

 

氯硝西泮片晚1#,开具60片等

6

处方未签名

2

处方医师未签名

7

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

 

 

 

汇总

23

 

不适宜

1

适应症不适宜

 

开具苯海索,心得安等未有对应诊断

2

用法、用量不适宜

 

 

3

联合用药不适宜

 

 

 

汇总

 

 

超量

1

用量超一个月

 

主要涉及氯硝西泮、利培酮等

2

处方超过5种药品

 

多种药物联合

 

汇总

 

 

                 

原因分析:6月份处方合格率99.45%,不合理处方数量较上月上升,合格率略有下降,其中不规范处方数23张。不规范处方占不合理处方的比率100%。其存在的最主要的问题在于开具处方地址、电话无或不详;门诊医生处方未签名;处方开具不正确如普通处方开具二类精神药品。请临床医师开具处方时对应诊断开具对应药物的同时检查所开具的处方正确度,严格把关处方质量,尽快改善这个问题。

  1. 六月份基药、抗菌药物使用情况

六月份各病区基药、抗菌药物使用情况

病区

药品

基药

比例

抗菌药物

占比(%)

一病区

27860.78

25448.09

91.34

0.73

0.00

二病区

37660.67

19917.14

52.89

3249.36

8.63

三病区

29967.42

23354.87

77.93

8.77

0.03

四病区

63199.75

34514.89

54.61

7736.16

12.24

五病区

32451.4

26109.35

80.46

2.19

0.01

合计

191140.02

129344.34

67.67

10997.21

5.75

六月份抗菌药物使用率

病区

出院人数

使用人数

占比(%)

一病区

30

4

13.33

二病区

18

8

44.44

三病区

19

4

21.05

四病区

31

13

41.94

五病区

32

4

12.50

合计

130

33

25.38

分析:由上表可以看出,2017年6月份我院共计使用抗菌人数33例,使用率为25.38%,其较上个月的使用率21.98%有所上升,仍大大超出了使用规定范围。本月使用人数和使用率前一位的是二病区,因该病区病人均为躯体性疾病较多,身体基础较差且长期卧床,肺部感染尤为显见,且病区封闭管理,季节原因长期空调易上呼吸道感染、发热等,本月其他几个区均亦超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%的,望医生引起重视,严格控制应用抗生素作为预防措施,避免无针对性地以抗生素作用作为预防感染的手段,同时加强护理质量。

4、七月份不合格处方公示

2017年7月份门诊处方共4194张,点评处方共4193张,其中不规范处方37张,合格率为99.12%,其中不合格处方部分摘录公示如下:

 

处方日期

处方号码

处方医师

存在问题

20170701

386919

秦立坤

二类处方开具普通药品

20170703

387136

华浩水

处方未签名

20170707

387736

熊裕凤

用法用量不适宜

20170709

388055

陆源昕

适应症不适宜

5、七月份处方点评

2017年7月,共检查处方4194张,合格率99.12%,合格率较上月下降0.33%.主要存在问题详见表1、2。

表1:整体状况

 

 

 

2017年6月

2017年7月

处方总数

4169

4194

不合理处方数

23

37

合格率(%)

99.45

99.12

不规范处方

23

32

不适宜处方

0

3

超量处方

0

2

 

表2:存在的主要问题及摘要

 

 

 

存在问题

7

存在问题处方摘要

不规范处方

1

地址不详

4

地址为无或仅有“富阳”等

2

电话不详

11

电话未填写或填写错误

3

用法书写不当

 

 

4

处方使用不正确

5

二类精神处方开成普通处方

5

精二药超规定

 

氯硝西泮片晚1#,开具60片等

6

处方未签名

11

处方医师未签名

7

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

1

 

 

汇总

32

 

不适宜

1

适应症不适宜

2

开具苯海索,心得安等未有对应诊断

2

用法、用量不适宜

1

 

3

联合用药不适宜

 

 

 

汇总

3

 

超量

1

用量超一个月

2

主要涉及氯硝西泮、利培酮等

2

处方超过5种药品

 

多种药物联合

 

汇总

2

 

                 

原因分析:不规范处方占不合理处方的比率86.49%。其存在的最主要的问题在于开具处方地址、电话无或不详;门诊医生处方未签名;处方开具不正确如普通处方开具二类精神药品。请临床医师开具处方时对应诊断开具对应药物的同时检查所开具的处方正确度,严格把关处方质量,尽快改善这个问题。

6、七月份基药、抗菌药物使用情况

七月份基药、抗菌药物使用情况

病区

药品

基药

比例

抗菌药物

占比(%)

一病区

33688.02

25625.05

76.07

3244.96

9.63

二病区

44611.66

27896.02

62.53

3359.53

7.53

三病区

35620.31

28721.25

80.63

667.22

1.87

四病区

57332.74

35460.41

61.85

6733.19

11.74

五病区

36951.55

26999.16

73.07

350.41

0.95

七月份抗菌药物使用率

病区

出院人数

使用人数

占比(%)

一病区

40

6

15.00

二病区

24

7

29.17

三病区

18

3

16.67

四病区

22

9

40.91

五病区

27

4

14.81

合计

131

29

22.14

原因分析:由上表可以看出,2017年7月份我院共计使用抗菌人数29例,使用率为22.14%,其较上个月的使用率25.38%有所下降,仍大大超出了使用规定范围。本月使用人数和使用率前一位的是四病区,因该病区病人均为躯体性疾病较多,身体基础较差且长期卧床,肺部感染尤为显见,且病区封闭管理,季节原因长期空调易上呼吸道感染、发热等,本月其他几个区均亦超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%的,望医生引起重视,严格控制应用抗生素作为预防措施,避免无针对性地以抗生素作用作为预防感染的手段,同时加强护理质量。

 

7、八月份不合格处方公示

2017年8月份门诊处方共4366张,点评处方共4366张,其中不规范处方30张,合格率为99.31%,其中不合格处方部分摘录公示如下:

处方日期

处方号码

处方医师

存在问题

20170801

391530

亢 明

二类处方开具普通药品

20170810

392932

华浩水

处方未签名

20170812

393238

陆源昕

适应症不适宜

20170819

394189

张微微

二类处方开具普通药品

8、八月份处方点评

2017年8月,共检查处方4366张,合格率99.31%,合格率较上月上升0.19%.主要存在问题详见表1、2。

表1:整体状况

 

 

 

2017年7月

2017年8月

处方总数

4194

4366

不合理处方数

37

30

合格率(%)

99.12

99.31

不规范处方

32

27

不适宜处方

3

2

超量处方

2

1

 

表2:存在的主要问题及摘要

 

 

 

存在问题

8

存在问题处方摘要

不规范处方

1

地址不详

8

地址为无或仅有“富阳”等

2

电话不详

13

电话未填写或填写错误

3

用法书写不当

 

 

4

处方使用不正确

3

二类精神处方开成普通处方

5

精二药超规定

 

氯硝西泮片晚1#,开具60片等

6

处方未签名

3

处方医师未签名

7

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

0

 

 

汇总

27

 

不适宜

1

适应症不适宜

2

开具苯海索,心得安等未有对应诊断

2

用法、用量不适宜

 

 

3

联合用药不适宜

 

 

 

汇总

2

 

超量

1

用量超一个月

1

主要涉及氯硝西泮、利培酮等

2

处方超过5种药品

 

多种药物联合

 

汇总

1

 

                 

原因分析:不规范处方占不合理处方的比率90.00%。其存在的最主要的问题在于开具处方地址、电话无或不详;门诊医生处方未签名;处方开具不正确如普通处方开具二类精神药品。请临床医师开具处方时对应诊断开具对应药物的同时检查所开具的处方正确度,严格把关处方质量,尽快改善这个问题。

9、八月份基药、抗菌药物使用情况

8月份住院患者抗菌药物使用率

病区

出院人数

使用人数

占比(%)

一病区

16

3

18.75

二病区

29

8

27.59

三病区

33

8

24.24

四病区

27

4

14.81

五病区

17

2

11.76

合计

122

25

20.49

八月份基药、抗菌药物使用情况

病区

药品

基药

比例

抗菌药物

占比(%)

一病区

29326.39

26946.42

91.88

173.6

0.59

二病区

44093.81

26373.94

59.81

4154.84

9.42

三病区

36141.55

26470.93

73.24

2593.46

7.18

四病区

53917.33

33554.61

62.23

8222.11

15.25

五病区

38618.92

28803.14

74.58

1159.91

3.00

原因分析:由上表可以看出,2017年8月份我院共计使用抗菌人数25例,使用率为20.49%,其较上个月的使用率22.14%略有下降,仍大大超出了使用规定范围。本月使用人数和使用率前一位的是二病区,该病区为心神科病区,病人躯体性疾病较多,身体基础较差且长期卧床,肺部感染尤为显见,且病区封闭管理,季节原因长期空调易上呼吸道感染、发热等,本月其他几个区均亦超过精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%的,望医生引起重视,严格控制应用抗生素作为预防措施,避免无针对性地以抗生素作用作为预防感染的手段,同时加强护理质量。